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Procedimentos

Cirurgia Pós-Emagrecimento

Cirurgia Plástica após Cirurgia Bariátrica
Indicações e Procedimentos
As indicações de cirurgia plástica para correção da deformidade corporal pós-cirurgia bariátrica variam principalmente de acordo com o desejo da paciente, ou seja, daquilo que a está incomodando mais. Logicamente, o cirurgião irá analisar sua queixa com base em várias informações técnicas – tipo de cirurgia bariátrica e emagrecimento que ocorreu, localização das redundâncias e acúmulo de gordura lipodistrófica,  restrições funcionais e presença de complicações (dermatites, ulcerações e infecções), estado físico atual da paciente, e principalmente, do grau de restrição ao convívio social reclamado pelo paciente. Como normalmente as queixas são em vários locais, um ponto frequentemente discutido é o planejamento de cirurgias combinadas, que são procedimentos de longa duração, complexos, traumáticos e expoliativos. Há consenso, por exemplo, que estes não devam ser indicados em pacientes que foram submetidos a cirurgia bariátrica com técnicas disabsortivas, já que estes paciente estão em constante catabolismo por má-absorção e ingesta limitada, e apresentam grande incidência de hipoproteinemia, hipovitaminoses e anemia persistente. Assim, é importante o paciente entender que não é possível fazer tudo de uma vez, sugerindo-se realizar procedimentos segmentados, em intervalos que permitam a recuperação nutricional deste. Uma proposta recente normatizou estas indicações em uma escala de quatro pontos (“The Pittsburgh Rate Scaling”) que envolve dez áreas de reparo, e visa auxiliar este planejamento. As principais intervenções são: abdominoplastia e/ou reconstrução de parede abdominal:
É o procedimento mais frequente, e o que causa maior desconforto aos pacientes, devido ao abdômen “em avental” que é formado após o emagrecimento, e que frequentemente se associa a dermatites de repetição, ulcerações, acúmulo de suor e infecções por fungo. As técnicas mais utilizadas são a abdominoplastia propriamente dita (incisão horizontal baixa) e a abdominoplastia em âncora (duas incisões, uma vertical e outra horizontal, em “T” invertido). Muito comumente se faz também a correção de hérnias incisionais, frequentes no processo de emagrecimento devido a hipotonia da musculatura abdominal. È importante ressaltar que a plicatura dos retos abdominais gera graus variados de restrição ventilatória, que devem ser sempre observados e acompanhados no perioperatório e no pós-operatório. Como prevenção desta restrição fazemos sempre uma recomendação simples e muito eficiente, que é o uso de cintas abdominais no pré operatório, comprimindo progressivamente a parede abdominal e funcionando como uma fisioterapia respiratória.

Mamoplastia
Engloba a reconstrução de mamas, correção de ptoses e ginecomastia em homens, reposicionamento do complexo aréolo-mamilar e o preenchimento de mamas hipotróficas com implantes. O uso das próteses de silicone são muito comuns nestes casos, não somente pelo fato das mamas perderem muito volume, mas também porque é muito comum as mamas ficarem “amolecidas”, com uma consistência que não agrada às pacientes mesmo depois de corrigidas sem uma prótese.

Correção de Lipodistrofias / Flacidez nos Membros
A presença de lipodistrofia em braços e coxas é uma freqüente reclamação dos pacientes, que impede o uso de diversos tipos de roupas por ser esteticamente desagradável e muitas vezes dá ao paciente um aspecto de ainda estar muito acima do peso.  A cirurgia melhora muito o contorno corporal, mesmo tendo como limitação as cicatrizes. No braço ela acompanha a parte interna/inferior desde a axila até próxima do cotovelo, podendo ser visível com roupas sem manga. Já no membro inferior utiliza-se a cicatriz acompanhando a raiz da coxa na maioria das vezes, podendo ser escondida mesmo com lingerie ou biquíni.

Lipoaspiração
Realizada isoladamente, ou mais frequentemente, em associação com os outros procedimentos, visa retirar acúmulos de gordura localizada que não desapareceram com o emagrecimento, e que possam alterar o contorno corporal, ou restringir a eficácia de outra técnicas. É a técnica de cirurgia plástica mais expoliativa, com significativa perda de fluidos, como plasma e líquido extravascular, tecidos, sangue e eletrólitos. Sua indicação deve ser acompanhada com planejamento minucioso, especialmente nestes pacientes, com grande fluxo sanguíneo periférico, vasos calibrosos e frequente hipovolemia, hipoproteinemia e anemia, em comum acordo com o cirurgião e o anestesiologia, sendo levado em conta o estado físico do paciente, o trauma cirúrgico, a estimativa de aspirado e a técnica de lipoaspiração, como o uso de vasopressores e soluções de infiltração.

Avaliação Pré-Operatória e Risco Cirúrgico
A visita pré-anestésica é extremamente importante nestes pacientes, e devem ser realizados com extrema calma, permitindo que o paciente expresse todos seus medos e anseios relacionados a intervenção e a anestesia. Deve-se ainda obter informações sobre a cirurgia bariátrica e o processo de emagrecimento experimentado por ele, bem como de intercorrências ocorridas neste período.  Deve-se ainda explicar detalhadamente como será o procedimento, e quais os passos que o paciente seguirá no centro cirúrgico e no pós-operatório. Sempre deve-se citar informações como uso de sonda vesical, drenos, restrição ao leito, uso de cintas e faixas compressivas, edemas e hematomas, uso de compressas geladas, e intercorrências como náuseas e vômitos e principalmente dor pós-operatória.

Risco Cirúrgico
Sempre que possível o paciente deve ser avaliado pelo clínico responsável pela equipe de obesidade, já que este é o profissional que conhece o histórico do processo de emagrecimento deste. Além dos exames habitualmente solicitados, como hemograma completo, coagulograma, eletrocardiograma e avaliação radiológica do tórax, deve-se dar ênfase a albumina e globulina, que devem ser avaliados seriadamente, glicemia e provas de tolerância a glicose e eletrólitos, sendo os mais importantes o cálcio, magnésio, sódio e potássio, ferro e ferritina, que devem ser avaliados associados a série vermelha, com a finalidade de quantificar a anemia e sua capacidade de recuperação medular. A presença de comorbidades também deve ser avaliada, sendo indicada a consulta ao especialista quando não houver estabilidade do quadro.

Além da história clínica habitual, alguns pontos devem ser perguntados ao paciente, como peso e altura atual, e peso antes da cirurgia bariátrica, o que permite o cálculo do IMC antes e o atual, bem como a taxa de emagrecimento e a percentagem de massa corporal perdida; qual era o quadro clínico quando obeso, se havia comorbidades como hipertensão, diabetes, osteopatias, apnéia de sono, classe funcional e neuropatias; quando foi realizada a cirurgia bariátrica e qual técnica utilizada, se houve intercorrência no procedimento, como dificuldade de entubação, instabilidade hemodinâmica e ventilatória, dor pós-operatória, fístulas e permanência na UTI; como foi o emagrecimento, os hábitos alimentares, se houve adaptação a nova dieta, a frequência de ingesta de líquidos, sendo fundamental quantificar o volume tolerado por refeição, a taxa de emagrecimento, quando este estabilizou, se houve complicações, especialmente “dumping”, esteatorréia, flatulência, regurgitação, vômitos e dificuldades de alimentação; se as comorbidades regrediram, dando-se importância a utilização e/ou descontinuação de medicamentos; drogas e suplementos alimentares ainda utilizados e adesão a programa de reabilitação física e fisioterapia, especialmente a respiratória.

Medicação Pré-Anestésica
A utilização de medicação pré-anestésica deve seguir critérios individualizados para cada equipe cirúrgica e para o caso específico do paciente em questão. Deve-se levar em conta fatores como grau de ansiedade do paciente, capacidade de obter confiança deste durante a visita pré-anestésica, restrição a utilização de drogas em procedimentos particulares, necessidades de demarcação da área manipulada pelo cirurgião, onde habitualmente o paciente deve permanecer em pé, e tolerabilidade a cada tipo de droga.

Técnicas de Anestesia
Uma das maiores controvérsias em relação a anestesia para cirurgia plástica é opção entre técnicas regionais, sedação ou anestesia geral. A favor dos bloqueios regionais, há a simplicidade da técnica, seu baixo custo, argumento útil em pacientes particulares, sua eficácia, e a atratividade que esta exerce sobre o paciente, que as considera “mais simples” e mais “segura”; contra, há a imprevisibilidade de seus efeitos, a incapacidade de interrompê-los, já que estes devem ser controlados com a utilização de outras drogas, o maior risco em cirurgias onde há necessidade de mudanças de decúbito ou elevação do dorso, e principalmente, as complicações intrínsecas a técnica, por ser um procedimento invasivo no sistema nervoso central, os vários relatos de hipotensão não prevista e exagerada nestes pacientes, associado a hipótese de hiperreflexia do sistema nervoso autônomo. Em relação a sedação, associada a anestesia local infiltrativa, deve-se sempre lembrar que esta é uma técnica auxiliar, que visa prover ansiólise, amnési a e sedação, mas não hipnose, esta associada a grande incidência de depressão ventilatória e cardiovascular.

O paciente deve ser sempre orientado minuciosamente sobre estas características, e caso não haja sua cooperação, outras técnicas devem ser planejadas. Ela só deve ser realizada em procedimentos de curta duração, pouco complexos, invasivos e cruentos, e sempre sob monitorização básica, acesso venoso, permanência constante do anestesiologista, e principalmente, atenção ao volume e massa de anestésico local utilizado. Para os principais procedimentos planejados pelo paciente após emagrecimento, especialmente quando combinados, que são longos, traumáticos e expoliativos, prefere-se a anestesia geral clássica, balanceada. Esta permite um controle mais estrito do paciente, de sua ventilação, hemodinâmica e hidratação; além disso, não sofre nem exerce influências sobre as mudanças de decúbito e elevação do dorso, e não há o risco de complicações geradas por procedimentos invasivos no neuroeixo. Bloqueios regionais são úteis nas correções de lipodistrofia de membros inferiores e alguns tipos de lipoaspiração, quando isoladas. Em relação a mamoplastia isolada, apesar da popularidade do bloqueio epidural torácico em nosso meio, há evidências que este aumenta a morbimortalidade, especialmente quando a elevação do dorso é maior que 12°, e sustentada por mais de 30 minutos. Alternativamente, pode-se utilizar a anestesia geral clássica, ou anestesia infiltrativa associada a anestesia geral sem bloqueio neuromuscular, com permeabilização da via aérea com máscara laríngea.

Profilaxia
A trombose venosa profunda é sempre um risco maior nestes pacientes, já que eles são submetidos a um procedimento cirúrgico prolongado, e principalmente, porque são mantidos em restrição ao leito por pelo menos 24 horas. Devido a isto, todas as medidas devem ser tomadas, que incluem o uso de heparina de baixo peso molecular, enfaixamento e compressão intermitente de membros inferiores, e, assim que possível, deambulação. Andar o quanto antes e, já em casa, caminhar bastante e ficar o mínimo possível na cama é a melhor maneira de prevenir trombose venosa e embolia pulmonar, sendo isto valido para qualquer pós-operatório.